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    新華財經北京12月26日電(記者王虎云、張斯文)疫情防控進入新階段后,多款新冠防疫保險產品下架。與此同時,圍繞新冠保險產品的理賠爭議不少。專家認為,防疫政策調整后,保險公司面臨較大經營風險,需要對產品進行調整,改進經營管理水平。


    (相關資料圖)

    理賠難在哪里

    近期,多位消費者反映,感染新冠后申請理賠時,卻遇到難題,有的理賠員電話是空號,有的則被保險公司拒賠,理由包括:憑抗原或核酸檢測結果不算確診,缺乏醫院出具的診斷證明,沒有感染到肺部等等。

    比如,有人反映抗原陽性、核酸檢測陽性,保險公司卻拒絕理賠,理賠人員表示,抗原陽性材料屬于自檢材料,無法確認材料的正確性與權威性。此外,核酸檢測陽性,并不能直接定性為“確診”,需有醫院開具的新冠肺炎確診證明。

    一時間,圍繞保險產品的質疑聲四起,保險行業再次面臨較大的聲譽風險??偟膩砜?,對理賠材料、保險條款等內容理解不一致,是此次產生理賠糾紛的重要原因。

    保險法專家沙銀華認為,新冠病毒感染后理賠難的難點在于,疫情防控政策調整前容易認定,因為有PCR的檢測報告以及防控中心采取隔離措施的落實情況,可以以此向保險公司申請理賠。但是現階段,如何認定被保險人感染新冠?抗原陽性無法與患者身份對應,保險公司不會采信?;颊弑救巳绻蠵CR檢測的陽性報告,保險公司不會為難。問題是如果被保險人無法提供相關證明,保險公司也難以認定該事實。

    中國社會保障學會商業保險研究分會會長、北京工商大學教授王緒瑾表示,關鍵是發生保險事故后,保險公司要根據合同約定去賠付。

    “保險理賠是保險經營的重要環節,不僅涉及保險主要功能的實現,涉及被保險人的保險保障,保險人的經營狀況,也涉及保險公司全經營過程的質量。因此,保險理賠高質量發展,關系重大?!蓖蹙w瑾說,保險理賠應該遵循“主動、迅速”的原則,保險公司在處理賠案時應積極主動、不拖延。此外,保險服務不能簡單賠錢了事,必須強化服務理念,保證基本服務、鼓勵附加服務、創新延伸服務。

    產品升級調整

    2020年以來,針對新冠肺炎疫情帶來的風險,保險公司推出了多款保險產品。其中,一些重疾險、醫療險、意外險產品擴展保險責任,將新型冠狀病毒感染肺炎納入保障范圍;一些新冠確診保險產品,表示“確診即可申請賠付”;還有些產品保障疫情帶來的隔離風險,以及疫苗接種意外風險。

    在疫情防控政策調整之前,新冠肺炎感染人數不多,理賠案例也少。防疫政策調整后,新冠確診概率上升,相關保險產品的賠付風險也大大增加。

    隨著賠付壓力逐漸增加,保險公司紛紛對新冠保險產品進行調整。以確診新冠作為理賠條件的保險產品基本都下架了,而多款含有新冠肺炎擴展責任的保險產品,對新冠肺炎的保障有效期大多截至今年12月31日。

    王緒瑾認為,下架的根本原因在于保險公司的經營風險問題,按照原有風險計算保費、賠付保險金、費用可以達到財務收支平衡,現在風險的變化使得支出大于收入。保險一般對低頻率高損失率的事故進行承保。目前來看,損失的確定性過高,不構成承保條件。

    “防疫政策調整后,保險公司無法經營,超越大數法則的經營原理了?!鄙炽y華說,很多保險產品是阿爾法、德爾塔病毒流行時期研發的,而現在流行的毒株是奧密克戎,情況完全不同,故產品需要調整。

    在一些保險產品下架同時,部分保險產品將新冠肺炎的重癥和危重癥納入保障范圍。比如,平安壽險針對目前已上市的85款長期疾病保險擴展新冠肺炎相關責任,有效期延長至2023年2月28日。如客戶在擴展責任有效期內,經醫院確診初次發生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型,將按保險合同中疾病保險基本保額的20%額外給付保險金(累計上限50萬元),原保險合同的保險責任不變。

    此外,2023年度北京普惠健康保參保人獲贈新冠病毒保障責任,新冠病毒贈險的保險期間為2023年1月1日至2023年6月30日,確診新冠病毒傳染病重型或危重型一次性賠付2萬元。

    王緒瑾認為,產品的調整符合保險原理,一方面說明保險公司在改進經營管理水平,一方面也說明產品在探索過程中越來越明晰。

    在沙銀華看來,保險本身就是預測風險,根據大數法則來經營的,只要有風險,可以根據風險的發生頻率,厘定保險費,收支平衡,就可上市產品,為大家提供損失補償。關鍵在于,保險公司需要根據這次發病比例情況,在設計產品時精準預測風險發生頻率,做好產品設計。

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